醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革影響了什么？

8月26日，國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見，主要改革措施和內(nèi)容包括，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍、加強(qiáng)監(jiān)督管理、完善適合門診就醫(yī)特點的付費機(jī)制。門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、藥廠、患者都帶來較大的沖擊和影響，必然“引爆”醫(yī)藥行業(yè)變革。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響和沖擊

利好：《征求意見稿》提出，第一個50%，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步；第二個50%，個人賬戶計入金額下降接近50%，個人賬戶本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費。

第一個50%，門診報銷政策，門診醫(yī)療需求會大幅度提高，第二個50%，雖然個人賬戶資金減少，但是擴(kuò)大了門診統(tǒng)籌基金，虹吸零售藥店的醫(yī)保劃卡回流到醫(yī)院；“雙50%”，激發(fā)職工門診就醫(yī)需求，有利于門診日間手術(shù)治療，利好醫(yī)院的門診醫(yī)保收入增加；

沖擊：在利好的同時，對醫(yī)院最大的影響和沖擊，住院率將會下降，特別是輕微患者或低門檻收住醫(yī)院患者，以及可以在門診處置治療的小手術(shù)，患者會權(quán)衡住院及門診治療的成本的平衡，對較高的住院率會“用腳投票”，醫(yī)院床位使用率也會下降，中小型醫(yī)院的床位閑置情況將會“凸顯”，必然推動住院病區(qū)整合，控制運營成本。

對定點零售藥店的影響和沖擊

利好：《征求意見稿》指出，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。在執(zhí)行初期，人們對政策的理解不到位，會發(fā)生到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中消費，會帶來階段利好；長期來說定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)的藥品價格只有低于醫(yī)院，或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方配藥才有利好。

沖擊：整體來看，對定點藥店的影響和沖擊更大，平時人們習(xí)慣了到藥店配藥，因為藥店比較靈活，打政策擦邊球，購買“保健品、日用品”等，獲得較高的收益。隨著個人賬戶下降50%，人們會謹(jǐn)慎到藥店取藥消費，更多的會傾向到醫(yī)院看病取藥，定點藥店會迎來“醫(yī)保收入下降”，賦能藥店圍繞人們“健康”轉(zhuǎn)型升級。

對藥廠的影響和沖擊

利好：政策出臺后，將會引起購藥“小高潮”，對于藥廠的銷售利好，“小高差潮”會隨著管控消退，長期來說，藥廠對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中度提高，銷售成本下降。

沖擊：隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，醫(yī)院對門診用藥需求度提高，對藥廠最大的影響和沖擊，是需要集中招標(biāo)采購才能進(jìn)入，不但需要“質(zhì)優(yōu)價廉”，關(guān)鍵需要“中標(biāo)”，對于不能入圍中標(biāo)的中小藥企沖擊較大，藥企將會進(jìn)入重組整合期。

對患者的影響和沖擊

利好：《征求意見稿》強(qiáng)調(diào)，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。個人賬戶可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

門診報銷覆蓋面擴(kuò)大，有效降低了個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；通過提高家庭統(tǒng)籌共濟(jì)，減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)現(xiàn)金支付壓力；同時，門診報銷政策可以縮短治療時間，在家照護(hù)，節(jié)省“小病住院”帶來的“時間成本、精力成本、情感成本、貨幣成本”許多苦惱。

沖擊：門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，是一把“雙刃劍”，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為會對患者帶來一定的影響，醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機(jī)制，對藥占比的考核，有可能引發(fā)防御性醫(yī)技檢查過多，開藥較少等，雖然醫(yī)保報銷50%，個人還需要承擔(dān)50%，個人總體負(fù)擔(dān)是上升還是下降，需要時間觀察。