2020年1-5月醫(yī)療保險和生育保險主要指標與去年同期比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鹗杖胂陆得黠@，基金支出基本持平，基金結(jié)余與結(jié)余率全面下降，由此給醫(yī)院的帶來的“提示”是，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）及DIP（病種分值付費）支付制度改革大勢所趨，對醫(yī)院的監(jiān)管力度必然加大。
2020年1-5月醫(yī)保主要指標數(shù)據(jù)分析
（1）參?？?cè)藬?shù)同期增長0.2%，基本保持較高的參保率。
（2）基金收入下降9.53%，降幅較大；其中，職工基本醫(yī)療保險下降11.75%，主要受疫情影響，國家醫(yī)保局財政部稅務總局《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕6號），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險下降6.34%；提示醫(yī)?；鹗杖雭碓丛龇照?。
（3）基金支出基本持平，稍微降低0.82%，提示醫(yī)?；饎傂灾С霾粶p。
（4）在醫(yī)保基金收窄和基金支出不減的雙重壓力下，醫(yī)保基金結(jié)余及結(jié)余率大幅下降，提示醫(yī)?；鹁o張。
（5）衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心《2020年1-4月全國二級以上公立醫(yī)院病人費用情況》顯示，次均門診費用全國三級公立醫(yī)院，按當年價格上漲15.7%，二級公立醫(yī)院按當年價格同比上漲14.5%，人均住院費用與去年同期比較，全國三級公立醫(yī)院按當年價格上漲5.2%，二級公立醫(yī)院按當年價格同比上漲4.5%。
醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定，面對醫(yī)療費用增幅較快的現(xiàn)實，醫(yī)保制度改革必然加速。《中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，明確指出，要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領(lǐng)域的激勵約束作用。
其強調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。其要求，促進醫(yī)療服務能力提升。
規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）指出，醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金安全。其強調(diào)，完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。
醫(yī)保制度改革大勢所趨，對醫(yī)院必將帶來5大沖擊。
醫(yī)保支付制度改革緊鑼密鼓，DRG及DIP“預付費制度”推行，醫(yī)院收入增幅受控，疫情的影響和沖擊，居民收入下降，就醫(yī)習慣發(fā)生變化，醫(yī)院收入增幅將會遇到“天花板”瓶頸。
隨著醫(yī)保監(jiān)管力度加大，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。
建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療提出了更高的要求，不合規(guī)的醫(yī)療服務行為將會面臨“拒付”或“罰款”，醫(yī)保實際結(jié)算支付率將會下降。
醫(yī)保支付制度改革，DRG也好，DIP也好，基于“價值醫(yī)療”，向價值買單，原來傳統(tǒng)的靠“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)”時代，隨著醫(yī)療行業(yè)糾風的加力，將會一去不復返，對醫(yī)療服務能力提升帶來更大的挑戰(zhàn)。
醫(yī)保支付支付改革，DRG及DIP實行“預付費制度”，收入設定了封頂線，在有限的收入中，進行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強成本核算，精準進行成本管控，才能獲得合理的收益。為此，對傳統(tǒng)的粗放式發(fā)展模式，對醫(yī)院成本核算與管控挑戰(zhàn)大增。
醫(yī)改新時代，面對醫(yī)保制度改革發(fā)力，面對公立醫(yī)院績效考核全面推行，面對全國公立醫(yī)院“巡查”啟動，醫(yī)院與收入掛鉤的績效方案，政策風險叢生，內(nèi)部績效考核方案需要大調(diào)整，效能積分法績效管理模式，實行積分制，構(gòu)建符合醫(yī)療行業(yè)特點的多維度績效考核指標框架體系，適應醫(yī)改新政，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性。
總之，“一葉知秋”，從醫(yī)保數(shù)據(jù)分析可以看出，醫(yī)保基金管控將會從緊從嚴，醫(yī)院需要了解當?shù)蒯t(yī)保狀況，把醫(yī)保風險共擔的經(jīng)濟壓力，控制在醫(yī)院可承受的范圍內(nèi)，需要精益運營管理下“真功”。
