醫(yī)?！拔宕笈e措”發(fā)力支持《完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系》

2023年3月23日，中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》提出，為深入貫徹黨中央關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略的決策部署，推動全面建立中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。醫(yī)保“五大舉措”發(fā)力，支持完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

《意見》主要內(nèi)容

《意見》提出總體要求，指導(dǎo)思想，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的精神，總結(jié)新冠疫情防控經(jīng)驗，主要圍繞在“三個堅持”前提“三個轉(zhuǎn)變”，三個堅持既“堅持以人民健康為中心”、“堅持預(yù)防為主”、“堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性”；“三個轉(zhuǎn)變”既“推動醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展”、“服務(wù)模式轉(zhuǎn)向更加注重系統(tǒng)連續(xù)”、“管理手段轉(zhuǎn)向更加注重科學(xué)化治理”，以此促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。提出了近期“2025年”和“2035年”遠(yuǎn)期工作目標(biāo)，到2025年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，資源配置和服務(wù)均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和應(yīng)急處置能力明顯增強(qiáng)，中西醫(yī)發(fā)展更加協(xié)調(diào)，有序就醫(yī)和診療體系建設(shè)取得積極成效。到2035年，形成與基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應(yīng)，體系完整、分工明確、功能互補、連續(xù)協(xié)同、運行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給能力明顯增強(qiáng)，促進(jìn)人民群眾健康水平顯著提升。

《意見》從5個方面進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系：一是優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，推進(jìn)能力現(xiàn)代化。以基層為重點，落實預(yù)防為主，加大人才培養(yǎng)力度，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，強(qiáng)化公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)體系整體能力。二是加強(qiáng)分工合作，促進(jìn)分級診療，推進(jìn)體系整合化。圍繞區(qū)域協(xié)同和上下聯(lián)動，統(tǒng)籌推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體、防治結(jié)合等工作，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。三是提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)體驗，推進(jìn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)化。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，提高技術(shù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，解決影響群眾看病就醫(yī)體驗的突出問題。四是加強(qiáng)科學(xué)管理，壓實責(zé)任，推進(jìn)管理精細(xì)化。加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，健全管理制度，落實功能定位，實現(xiàn)管理規(guī)范化、精細(xì)化。五是深化體制機(jī)制改革，提升動力，推進(jìn)治理科學(xué)化。促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，建立健全適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的體制機(jī)制，提升治理能力和水平。

《意見》要求立足于現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，在縱向和橫向上推進(jìn)體系整合，在縱向上，實現(xiàn)“推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”、“做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，促進(jìn)“上下結(jié)合”。在橫向上，實現(xiàn)“上下結(jié)合”、“防治結(jié)合”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“中西醫(yī)結(jié)合”。

《意見》提出要加強(qiáng)聯(lián)動改革，深化籌資機(jī)制、編制人事薪酬和綜合監(jiān)管改革，發(fā)揮信息化的重要支撐作用，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高效運行提供保障。

?醫(yī)保“五大舉措”發(fā)力支持《完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系》

圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，醫(yī)保主要有五大舉措，推動全面建立中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

第一大舉措：醫(yī)保支付政策支持家庭醫(yī)生制度。

《意見》明確，完善簽約服務(wù)籌資機(jī)制，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊。健全簽約服務(wù)收付費機(jī)制。落實簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策，逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)接診的服務(wù)模式。

2020年3月，中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。2021年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）提出，通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》強(qiáng)調(diào)，完善并落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)?；鸷娃r(nóng)村居民個人共同負(fù)擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費政策，拓寬籌資渠道，探索統(tǒng)籌使用，完善分配機(jī)制。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。

隨著門診統(tǒng)籌共濟(jì)門診政策的落地推行，強(qiáng)基層成為重強(qiáng)音，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，完善簽約服務(wù)籌資機(jī)制，特別是將簽約居民的醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，有了醫(yī)保支付政策的支持，與公共衛(wèi)生服務(wù)中的簽約組合銜接，必然推動家庭醫(yī)生“真簽約”和“實服務(wù)”的落地推行，對于促進(jìn)基層醫(yī)生從醫(yī)療為中心獲得收入補償，轉(zhuǎn)型圍繞以人民健康為中心，少生病獲得收入補償，對于提高醫(yī)?；鹬Ц缎в脤l(fā)揮重要的作用。

第二大舉措：醫(yī)保打包緊密型醫(yī)聯(lián)體結(jié)余留用。

《意見》明確強(qiáng)調(diào)，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，實行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
2017年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提出，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式，并制定相應(yīng)的考核辦法，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

后疫情時代，隨著城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體的全面推進(jìn)，醫(yī)保支付方式以緊密型醫(yī)共體打包預(yù)算付費，將為醫(yī)共體建設(shè)注入強(qiáng)勁的動力，醫(yī)共體為了提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑫訌?qiáng)內(nèi)部管理，通過各種措施，例如外聘專家指導(dǎo)、主動與上級醫(yī)院聯(lián)合等方式，提高醫(yī)療服務(wù)能力，留住外轉(zhuǎn)患者，節(jié)省外轉(zhuǎn)醫(yī)?；鹬Ц墩急?。也會從以疾病治療獲得收益，轉(zhuǎn)型圍繞以健康為中心，讓轄區(qū)居民少生病，提高醫(yī)?；鹗褂眯в?。

第三大舉措：提高醫(yī)?；鹬Ц痘鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)占比。

《意見》提出，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)總量和醫(yī)保基金支付中的占比。
強(qiáng)基層提供醫(yī)保支持，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要抓住改革的窗口期，提升醫(yī)療服務(wù)能力，爭取醫(yī)保支付的支持。現(xiàn)實的狀況是基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足，加之沒有分級轉(zhuǎn)診審批醫(yī)保政策支持，患者可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖然有醫(yī)保支付分級報銷差異，但是患者依然流向大型醫(yī)院，導(dǎo)致“看病難和看病貴”，進(jìn)而放大了大醫(yī)院對醫(yī)?；鸬?ldquo;虹吸”作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹫急热找婵s小。

第四大舉措：動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

《意見》指出，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)等收費政策。

2021年2月，國家八部門《關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》的通知》強(qiáng)調(diào)，通用型醫(yī)療服務(wù)項目價格參照收入和價格指數(shù)動態(tài)調(diào)整。通用型醫(yī)療服務(wù)項目基準(zhǔn)價格參照城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、居民消費價格指數(shù)變化進(jìn)行定期評估、動態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資累計增幅達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、居民消費價格指數(shù)低于一定水平的，按規(guī)則調(diào)整基準(zhǔn)價格。2022年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕16號）提出，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理和動態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制并實質(zhì)性運行，使醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的時機(jī)、節(jié)奏、規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會總體形勢、政策取向、醫(yī)保基金收支等基本面相適應(yīng)。按照設(shè)定的調(diào)整周期和觸發(fā)機(jī)制做好評估，符合條件的，及時在總量范圍內(nèi)有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，積極靈活運用醫(yī)療服務(wù)價格工具，有力支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，確保群眾醫(yī)藥費用總體負(fù)擔(dān)不增加。

預(yù)示著醫(yī)療服務(wù)價格改革進(jìn)入快車道，提高醫(yī)療服務(wù)項目價格需要“騰籠換鳥”，切實降低“藥占比、耗占比、醫(yī)技檢查占比”，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間，靠大幅度上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值，受多種因素制約，依然任重而道遠(yuǎn)。

第五大舉措：多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

《意見》指出，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

2020年3月，中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。2021年11月，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

 醫(yī)保支付方式一致在路上，支付方式?jīng)]有“一招鮮”，多元符合式醫(yī)保付費方式將會長期共存。住院患者以DRG\DIP付費方式為主，康復(fù)、精神、醫(yī)養(yǎng)等以床日付費為主，門診統(tǒng)籌以APG付費方式為準(zhǔn)，大病重病高新技術(shù)難度病種以項目付費為準(zhǔn)?？傊凑枕椖扛顿M的醫(yī)保支付占比，將會大大降低，賦能醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的前提下，從粗放式增收驅(qū)動轉(zhuǎn)型走精細(xì)化內(nèi)涵發(fā)展之路，實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。