醫(yī)改：利益博弈“探秘”

醫(yī)改新時代，以人民健康為中心，醫(yī)保DRG支付制度改革在即，各級政府對醫(yī)院財政投入，對公立醫(yī)院績效考核發(fā)力，醫(yī)改千條線醫(yī)院一根針，醫(yī)院改革直接影響著醫(yī)改的成敗，經濟問題是醫(yī)改繞不去的“坎”，分析圍繞醫(yī)改“利益”大博弈“奧秘”，探尋衛(wèi)生經濟規(guī)律。

一、醫(yī)改相關利益方博弈“奧秘”

      1、政府要“公益”

2009年4月，黨中央、國務院作出深化醫(yī)改的重大決策，醫(yī)改是最大的民生，涉及到社會公平正義，進而影響到社會的和諧穩(wěn)定，是重要的政治問題，各級政府對醫(yī)改的財政力度加大，十年醫(yī)改政府累計投入近10萬億元，年均增長近15%，投入巨大，涉及面廣，關系千家萬戶。全國政府醫(yī)療衛(wèi)生資金從2009年4510億元增加至2018年1.57萬億元，累計支出將近10萬億元，年均增長14.9%，比同期全國財政支出增幅高出2.4個百分點。

政府醫(yī)改訴求：民眾醫(yī)療權益保障。

       2、醫(yī)保要“控制”

數(shù)據顯示，新農合人均財政補助從2003年20元起步增加到520元，增長了25倍?；踞t(yī)保參保人戶達到13.4億人，覆蓋95%以上的居民。隨著人口老齡化程度不斷加快，全國有近50%地區(qū)的城鎮(zhèn)職工參保人員退休率達到30%；醫(yī)療費用增長太快，疾病譜已轉換為慢性病、心腦血管、癌癥等，醫(yī)?；鸬挠邢扌?，與民眾對醫(yī)療需求的無限性，與醫(yī)院對收入驅動的無限性，矛盾日益突出，提高醫(yī)?；鸢踩褪褂眯食蔀獒t(yī)保關注的重點，基于DRG病種付費試點改革緊鑼密鼓，解決醫(yī)改焦點和難點。

醫(yī)保醫(yī)改訴求：醫(yī)保“基金安全和使用效率”。


       3、民眾要“滿意”

資料顯示，2008年，三級醫(yī)院診療人次數(shù)占總人次數(shù)的38.7%，分級診療制度推行多年來，越來越多的人涌向大醫(yī)院，2017年，這一數(shù)字上升到53.7%，三級醫(yī)院診療人次數(shù)10年間增長了1.78倍?；颊呒械酱筢t(yī)院看病，導致醫(yī)療費用增長速度居高不下，衛(wèi)生總費用增長了2.62倍，增速遠遠超過GDP。導致民眾感覺“看病難和看病貴”，對醫(yī)改的獲得感不高。

       民眾醫(yī)改訴求：緩解“看病難和看病貴”增強就醫(yī)獲得感。


      4、醫(yī)藥企業(yè)要“商機”

隨著醫(yī)保部門戰(zhàn)略性購買發(fā)力，“4+7”藥品集采，耗材集采，對醫(yī)藥市場帶來了重大的沖擊，醫(yī)藥供應商大幅度降低藥品耗材價格以價換量，但依然更加關注缺乏了“回扣”市場潤滑劑，市場份額的問題。

      供應商醫(yī)改訴求：“商機和利潤”。

      5、醫(yī)院要“效益”

醫(yī)改千條線醫(yī)院一根針，藥品零加成、耗材零加成，切斷了“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)”機制，但是由于醫(yī)療服務價格調整滯后，加之近年來受宏觀經濟的影響，財政醫(yī)療衛(wèi)生投入增速放緩，穩(wěn)定增長的投入機制尚未有效建立，醫(yī)院作為經濟獨立體，更多的考慮經濟問題，逐利機制依然突出。雖然建立了公立醫(yī)院績效考核制度，加大醫(yī)院“面子”激勵，經濟問題依然是繞不過的難題。

醫(yī)院醫(yī)改訴求：社會效益和經濟效益。


       6、醫(yī)務人員要“待遇”

醫(yī)院是醫(yī)改的“最后一公里”，醫(yī)生是醫(yī)改的“最后一米”，醫(yī)改政策的落地需要醫(yī)務人員的支持和擁護，醫(yī)務人員面對醫(yī)療行業(yè)技術難度大、風險高、擔當重的強大壓力，如何建立符合醫(yī)療特點的薪酬制度是大命題，對于醫(yī)務人員價值認可是關鍵核心問題。不讓醫(yī)務人員關注經濟回歸公益，專心于合理診療服務，年薪制是不是符合目前現(xiàn)實，如何建立醫(yī)務人員績效考核評價機制，依然是醫(yī)院績效考核中的難題。

        醫(yī)務人員醫(yī)改訴求：關注價值認可和待遇提升。

二、博弈“奧秘”大揭秘

1、 政府主管部門加大醫(yī)院績效考核力度

國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確提出，各地要建立績效考核信息和結果部門共享機制，形成部門工作合力，強化績效考核結果應用，將績效考核結果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫(yī)保政策調整的重要依據，同時與醫(yī)院評審評價、國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設以及各項評優(yōu)評先工作緊密結合?？冃Э己私Y果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。國辦發(fā)〔2019〕28號《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》明確提出，二級公立醫(yī)院績效考核年度即將發(fā)布實施。政府構建了全面的公立醫(yī)院績效考核體系，倒逼醫(yī)院“公益性”回歸


2、 醫(yī)保加大DRG支付制度改革

國家醫(yī)保局無論是抗癌藥擴容及國談降價，還是4+7統(tǒng)一采購招標，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買發(fā)力。特別是全國4+26共30個市地國家醫(yī)保DRG試點全面啟動， 基于價值醫(yī)療驅的醫(yī)療支付制度改革，成為醫(yī)改新時代的“主旋律”。DRG收付費制度改革，對醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)務人員必然帶來了較大的影響和沖擊。


3、 民眾少生病

國務院印發(fā)《國務院關于實施健康中國行動的意見》，國家層面出臺《健康中國行動（2019—2030年）》，促進以治病為中心向以人民健康為中心轉變，基本醫(yī)療保險本著“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;的原則，由政府、社會、個人三方合理分擔費用，是“保”不是“包”，讓群眾認識到“每個人是自己的健康第一責任人”，充分發(fā)揮個人在推動醫(yī)改進程、參與健康行動中這個最為關鍵的要素，努力使群眾不生病、少生病，才是最大“福祉”。積極參加商業(yè)醫(yī)療保險，防患于未然，必然成為眾多民眾的選擇， 商業(yè)醫(yī)療保險將迎來重大發(fā)展機遇。



4、醫(yī)藥企業(yè)要調整

面對醫(yī)保戰(zhàn)略性購買發(fā)力，醫(yī)藥企業(yè)要適應“優(yōu)質低價、以價換量”。醫(yī)院未來隨著醫(yī)保DRG支付制度改革推行，對藥品、耗材成本管控驅動力日增，醫(yī)藥企業(yè)即將迎來醫(yī)院殺價沖擊，倒逼醫(yī)藥企業(yè)回歸藥材治病功能，靠“回扣”促銷提高市場競爭力的時代，隨著法制的健全，將會“一去不復返”。


5、 醫(yī)院管理要精益

新醫(yī)改時代，醫(yī)院管理指導思想必須從“以醫(yī)療為中心”向一切圍繞“以人民健康為中心”轉型，從“粗放式規(guī)模增長模式”向“內涵質量效益型增長模式”轉型。從過分側重收入或項目多少提成的“多勞多得”績效激勵制度，向體現(xiàn)“崗位工作量、醫(yī)療質量、醫(yī)德醫(yī)風、病人滿意度”等多維度轉型。 向精益管理要效益成為醫(yī)院管理的大趨勢。


6、醫(yī)務人員降低期望值

公立醫(yī)院的公益性決定，政府對醫(yī)院實行工資總額管控，工資總額取決于對醫(yī)院績效考核的結果而定。人社部發(fā)〔2017〕10號《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》提出，持動態(tài)調整與合理預期相結合。在確保醫(yī)療機構良性運行、基本醫(yī)保支出可承受、群眾整體負擔不增加、提高醫(yī)療服務水平的基礎上，動態(tài)調整公立醫(yī)院薪酬水平，與國民經濟發(fā)展相協(xié)調、與社會進步相適應。受政府考核、醫(yī)保控費、財政投入放緩、醫(yī)院運營壓力等因素的影響，醫(yī)院增收遇到“天花板”瓶頸，大幅度提高醫(yī)務人員待遇需要與社會和諧互動，價值的認可更多需要走出醫(yī)院“圍墻”，向多點執(zhí)業(yè)、支援基層要待遇提升，已經成為現(xiàn)實的命題，需要醫(yī)務人員調整“期望值”。


總之，醫(yī)改是世界性難題，涉及面廣，利益調整難，牽一發(fā)而動全身，醫(yī)改政治經濟學依然在路上，需要不斷探索和努力。