疤痕疙瘩如何分清/如何治療?

  圖1這種皮損表現(xiàn)為「肉疙瘩」的病癥是增生性疤痕，還是疤痕疙瘩呢？二者是同一疾病的不同別名，還是根本不同的兩種病，又有什么關(guān)聯(lián)呢？

    疤痕是各種創(chuàng)傷及炎癥后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的必然的產(chǎn)物，分為生理性疤痕、病理性疤痕。生理性疤痕無不適、不影響美觀、無功能障礙、也一般不需治療。病理性疤痕是由創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)等因素引起，以膠原等大量結(jié)締組織基質(zhì)的過度產(chǎn)生和沉積為特征的人類真皮區(qū)特有的纖維代謝性疾病，主要包括增生性瘢痕（hypertrophic scars，HS）及疤痕疙瘩（keloids）。二者皮損表現(xiàn)相似，但發(fā)病機(jī)制及療效預(yù)后存在明顯差異，因此掌握二者的鑒別要點對于指導(dǎo)治療、判斷療效預(yù)后至關(guān)重要。

1. 增生性疤痕

（1）損傷累及真皮深層，瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬，皮損局限于受損部位；

（2）好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)或皮損方向與皮膚張力垂直處；

（3）在早期因有毛細(xì)血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色，伴有瘙癢、疼痛。經(jīng)過數(shù)月或幾年以后，增生的疤痕充血減輕、表面顏色變淡、疤痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失；

（4）發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴(yán)重的功能障礙，而關(guān)節(jié)部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夾板作用，妨礙了關(guān)節(jié)活動，可引致功能障礙。位于關(guān)節(jié)屈面的增生性瘢痕，在晚期可發(fā)生較明顯的收縮，從而產(chǎn)生如頜頸粘連等明顯的功能障礙；

（5）疤痕常在傷口愈合修復(fù) 1 月形成，6 月內(nèi)逐漸增大，1 年后逐漸萎縮；

（6）各膚色種族之間均可發(fā)生；

（7）無家族遺傳傾向；

（8）組織病理學(xué)特征：皮損內(nèi)存在成肌纖維細(xì)胞及α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA），以Ⅲ型膠原蛋白為主；

（9）環(huán)氧酶 1(cycloxygenase 1,COX 1) 超表達(dá)；

（10）切除后不易復(fù)發(fā)。

2. 疤痕疙瘩

（1）一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差；

（2）好發(fā)于耳垂、肩部、胸骨區(qū)、面頸部；

（3）初起為小而堅實的紅色丘疹，緩慢增大呈圓形。橢圓形或不規(guī)則形，隆起于皮面呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮。早期進(jìn)行性皮損潮紅而有觸痛，表面可伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張；靜止期皮損顏色變淡、質(zhì)地堅硬、多無自覺癥狀；

（4）瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，除少數(shù)關(guān)節(jié)部位引起輕度活動受限外，一般不引起功能障礙；

（5）皮損不會自行消退，通常在疤痕形成 3 個月及以后，逐漸無限增殖；

（6）深色人種人種疤痕疙瘩的發(fā)生率明顯高于淺色人種；

（7）具有一定的家族遺傳性，根據(jù)疤痕疙瘩家系研究顯示，男女患病率之間無明顯差異，支持常染色體顯性遺傳 [2]；

（8）組織病理學(xué)特征：膠原纖維較增生性疤痕粗大，以Ⅰ型膠原蛋白為主，缺乏肌成纖維細(xì)胞及α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）；

（9）環(huán)氧酶 2（cycloxygenase 2，COX 2）超表達(dá)；

（10）切除后復(fù)發(fā)率高，常在術(shù)后 6 月~ 2 年復(fù)發(fā)，需配合糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射或者放射治療；

（11）另有研究表明與 A 型血、高 IgE 綜合征、高雌激素水平等與之相關(guān)。

疤痕增生與疤痕疙瘩

增生性疤痕與疤痕疙瘩膠原蛋白類型比較

（a）正常皮膚；（b）未成熟疤痕；（c）增生性疤痕；（d）疤痕疙瘩，Collagen Ⅰ:Ⅰ型膠原蛋白; Collagen Ⅲ: Ⅲ型膠原蛋白。

    二者主要存在于皮膚血管等結(jié)締組織中，通常 I、Ⅲ型膠原蛋白在愈合的創(chuàng)面真皮表達(dá)，Ⅲ型膠原蛋白在傷后數(shù)月內(nèi)開始下降，說明創(chuàng)面愈合過程中膠原的合成有時間性控制。在比例上，增生性疤痕疙瘩Ⅲ型膠原蛋白>Ⅰ型膠原蛋白; 疤痕疙瘩Ⅰ型膠原蛋白>Ⅲ型膠原蛋白。回到前文兩幅圖片，根據(jù)本文所述內(nèi)容，圖 1 診斷為增生性疤痕，圖 2 診斷為疤痕疙瘩。

如何治療：

鑒于二者的臨床表現(xiàn)及組織學(xué)特征存在明顯差異，因此應(yīng)采取不同的治療方法。

1. 手術(shù)療法

   手術(shù)的目的在于縮小瘢痕范圍，使 其方向與 Longer 張力線方向一致。對于增生性瘢痕，尤其當(dāng)伴有功能障礙或形態(tài)改變時，手術(shù)治療是首選方法；對于瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率高達(dá) 45%～100%，平均復(fù)發(fā)率大于 50%。其原因是手術(shù)會刺激膠原蛋白合成，易形成更大的瘢痕。此時手術(shù)切除通常要與其他療法聯(lián)合使用，如手術(shù)切除瘢痕疙瘩聯(lián)合創(chuàng)面周圍糖皮質(zhì)激素注射或瘢痕疙瘩手術(shù)切除結(jié)合早期放射療法治療 [4]。

    

2. 壓力療法 

   壓力療法通過降低疤痕部位血氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)；下調(diào)金屬蛋白酶 28（matrix metalloprotease-28，MMP-28），提高激活膠原酶的前列腺素 E2 的表達(dá)（PGE2）從而抑制膠原合成。目前壓力治療已成為燒傷后增生性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)和首選治療方法 [5]。

    

3. 糖皮質(zhì)激素療法 
   1960 年開始就已應(yīng)用糖皮質(zhì) 激素治療病理性瘢痕，目前被公認(rèn)為是治療瘢痕疙瘩的一線、增生性瘢痕的二線方法。激素治療病理性瘢痕作用機(jī)理可能是通過抑制病理性瘢痕中成纖維細(xì)胞的增殖，抑制膠原蛋白合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，并減少膠原酶抑制劑的水平。多種激素可用于治療，如鹽酸氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等，最常用的是曲安奈德（10-40 mg/ml）, 單用或聯(lián)合利多卡因疤痕內(nèi)注射。有學(xué)者指出手術(shù)切除術(shù)中局部注射曲安奈德治療后，間隔 2~5 周反復(fù)注射，持續(xù)注射 4~6 個月有良好療效 [6]。

4. 激光療法  應(yīng)用激光治療增生性瘢痕和瘢 痕疙瘩已有 20 多年歷史，不同波長的激光被越來越多的投入使用。二氧化碳激光、氬激光因治療后復(fù)發(fā)率高，一般不主張單純應(yīng)用。脈沖染料激光（pulsed dye laser ，PDL）585-595nm，是一種血管特異性激光，為具有良好療效的一線治療手段，尤其是預(yù)防增生性疤痕。

5. 放射療法 

   電離輻射是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法。手術(shù)切除術(shù)聯(lián)合淺層放射治療是治療嚴(yán)重疤痕疙瘩最有效的治療方法。

6. 其他療法 

   另外還有對疤痕組織局部注射抗腫瘤藥物、抗組胺藥物、與細(xì)胞因子相關(guān)性藥物等治療。

我院引進(jìn)SRT-100型的放射線治療系統(tǒng)，只供疤痕疙瘩患者使用，滿足術(shù)后24小時內(nèi)進(jìn)行放射治療的條件。目前我院已成功開展手術(shù)切除聯(lián)合SRT-100淺層X射線放射治療疤痕疙瘩的病例，為云南地區(qū)乃至全國的疤痕疙瘩患者提供更好的治療。