【醫(yī)保改革】支付改革面臨6大挑戰(zhàn)！醫(yī)保專(zhuān)家指明改革方向

老齡化將深刻影響中國(guó)醫(yī)保支付體系改革進(jìn)程。

2021年12月18日，第一屆中國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）和按病種分值（DIP）支付方式改革大會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保研究院院長(zhǎng)婁洪對(duì)當(dāng)下中國(guó)醫(yī)保制度的機(jī)遇、挑戰(zhàn)與對(duì)策做了一個(gè)較為全面的分析。

今天，中國(guó)已經(jīng)構(gòu)建了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，確定了“1+4+2”的改革框架（1個(gè)體系、4個(gè)機(jī)制、2大支撐）。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家提出了構(gòu)建三大體系的重點(diǎn)任務(wù)：

第一個(gè)是健全多層次醫(yī)療保障制度體系；

第二個(gè)是優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系；

第三個(gè)是構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。



如何才能完成這三大重點(diǎn)任務(wù)呢？在提出對(duì)策之前，婁洪先就眼下中國(guó)醫(yī)保體系面臨的六大挑戰(zhàn)勾勒了一幅全景圖。

醫(yī)保支付面臨六大挑戰(zhàn)

醫(yī)保支付改革面臨的第一個(gè)挑戰(zhàn)來(lái)自國(guó)家經(jīng)濟(jì)下行帶來(lái)的壓力。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)在由高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展的階段，質(zhì)量在不斷提高，增速則進(jìn)一步放緩。特別2012年以來(lái)，經(jīng)濟(jì)增速的中樞一直在持續(xù)下降，對(duì)整個(gè)醫(yī)保資金的籌資產(chǎn)生了根本性的影響。這也是醫(yī)保改革的一個(gè)大背景、大前提。

第二個(gè)挑戰(zhàn)來(lái)自社會(huì)發(fā)展給醫(yī)保提出的多維度需求。

首先，隨著人均收入水平不斷提高，健康收入效益日益顯著，人民健康需求倍增；其次，保障擴(kuò)展效應(yīng)，也會(huì)激發(fā)健康需求。2019年我國(guó)參保人數(shù)達(dá)到13.5億，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人數(shù)達(dá)到85.2億人次，收入效應(yīng)、保障效應(yīng)疊加下，健康需求呈現(xiàn)多樣化和高質(zhì)量的特點(diǎn)，在這其中人口老齡化更是加大了醫(yī)保需求，全方位多角度地影響著中國(guó)醫(yī)保支付改革進(jìn)程。



人口老齡化將加大醫(yī)保需求

婁洪指出，我國(guó)人口老齡化具有如下特點(diǎn)：

絕對(duì)規(guī)模大。2019年60歲以上人口已經(jīng)達(dá)到2.4億，65歲以上達(dá)到1.76億。預(yù)計(jì)2025年60歲以上老年人口將突破3億，2033年突破4億，2053年達(dá)到4.8億，那么本世紀(jì)后半葉將一直穩(wěn)定在3.8~4億之間。

服務(wù)利用高。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，調(diào)查地區(qū)65歲以上老年人口醫(yī)療服務(wù)利用效率高。2008年-2018年這10年間，此類(lèi)人群慢性病患病率從467.8‰增加到623.3‰，兩周就診率從30.3%增加到42.6%，住院率從15.3%增加到27.2%，顯著高于年輕人口，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支出也高。

增長(zhǎng)速度快。我國(guó)預(yù)計(jì)將在2022年前后進(jìn)入老齡社會(huì)，65歲及以上人口占比超過(guò)14%。中國(guó)這一過(guò)程僅用了22年，遠(yuǎn)快于最早進(jìn)入老齡社會(huì)的法國(guó)和瑞典。

高齡化顯著。2000年-2018年高齡老年人口增加速度最快。隨著三次生育高峰出生的人口相繼進(jìn)入高齡期，未來(lái)老年人口“高齡化”現(xiàn)象將逐漸凸顯。


老齡化將進(jìn)一步加重醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)?；鹗杖攵丝s緊，按照當(dāng)前職工醫(yī)保繳費(fèi)政策，職工在職繳費(fèi)滿(mǎn)一定年限后，退休不需要再繳費(fèi)。另一方面65歲以上人口患病率、兩周就診率、住院率都比較高，老齡人口持續(xù)增加會(huì)進(jìn)一步加大醫(yī)保支出費(fèi)用。

第三個(gè)挑戰(zhàn)是我國(guó)疾病譜變化會(huì)更加復(fù)雜。從傳染性疾病轉(zhuǎn)向慢性疾病，居民疾病負(fù)擔(dān)中因慢性病產(chǎn)生的費(fèi)用占比達(dá)到70%。據(jù)預(yù)測(cè)，2020年我國(guó)慢性病支出將由2016年的3.114萬(wàn)億增加到5.5萬(wàn)億。2019年政府工作報(bào)告強(qiáng)調(diào)，做好常見(jiàn)慢性病防治，高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)?；饘⒚媾R巨額的新增支出。

第四個(gè)挑戰(zhàn)是城鎮(zhèn)化推進(jìn)增加了基金的支出壓力。2019年全國(guó)城鎮(zhèn)化率已經(jīng)接近60%，2025年將達(dá)到65%，城鎮(zhèn)地區(qū)居民收入水平、醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)療資源配備明顯高于農(nóng)村地區(qū)。隨著城鎮(zhèn)化推進(jìn)，醫(yī)?；鹬С鰧㈤L(zhǎng)期面臨壓力。

第五個(gè)挑戰(zhàn)是新藥物、新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展帶來(lái)了影子需求。醫(yī)療領(lǐng)域的新藥物、新技術(shù)等發(fā)展加速，比如罕見(jiàn)病藥物、細(xì)胞治療、基因治療、互聯(lián)網(wǎng)+治療，遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療模式的創(chuàng)新，飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)帶來(lái)了影子需求，同時(shí)也讓醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)及醫(yī)保基金的收支平衡壓力增大。

第六個(gè)挑戰(zhàn)是醫(yī)保服務(wù)供給側(cè)增加支出需求。縱向?qū)Ρ葋?lái)看，2005年到2020年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人床位數(shù)持續(xù)擴(kuò)張，尤其是2010年以來(lái)，三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張明顯，醫(yī)療服務(wù)供給不斷增長(zhǎng)，與有限的醫(yī)保基金形成了一定的矛盾。從橫向?qū)Ρ葋?lái)看，《健康中國(guó)指數(shù)報(bào)告（2021）》顯示，2020年我國(guó)每千人口床位數(shù)6.46張，在中等偏上國(guó)家中處于第三位；而《國(guó)際統(tǒng)計(jì)年鑒-2019》數(shù)據(jù)也顯示，高收入國(guó)家每千人口床位數(shù)4.1張，低于我國(guó)現(xiàn)在的床位數(shù)水平。


醫(yī)保支付改革方式的未來(lái)五大方向

婁洪指出，醫(yī)保支付方式改革方向是多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

從支付方式類(lèi)型來(lái)看，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理未來(lái)會(huì)將點(diǎn)數(shù)法與總額預(yù)算管理等結(jié)合，在逐步使用區(qū)域（或一定范圍）內(nèi)，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算會(huì)替代具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

從按病種付費(fèi)方面來(lái)看，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，即DIP工作，完善技術(shù)規(guī)范和病種庫(kù)，形成本地化的病種，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高付費(fèi)精度。


醫(yī)保支付方式改革方向

從按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方面來(lái)看，推廣DRG付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化細(xì)化分組方案。

從在按床日付費(fèi)方面來(lái)看，對(duì)于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)時(shí)間住院且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采用了按照床日付費(fèi)的方式。

從按人頭付費(fèi)方面來(lái)看，推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診按人頭家庭醫(yī)生簽約相結(jié)合的方法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案，評(píng)估指標(biāo)明確的慢性疾病按人頭付費(fèi)，對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用按照項(xiàng)目付費(fèi)。


醫(yī)保支付方式改革時(shí)間表

今年11月底，國(guó)家醫(yī)保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。婁洪表示，其中又分為了4個(gè)時(shí)間點(diǎn)：

到2021年年底，30個(gè)DRG和71個(gè)DIP試點(diǎn)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。

2022年-2024年，全面完成DRG、DIP付費(fèi)方式改革的任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

2024年年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG和DIP付費(fèi)方式改革工作。

到2025年年底，DRG和DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種醫(yī)保基金全覆蓋。