預(yù)防尖銳濕疣，疫苗好用嗎？

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的以皮膚黏膜疣狀增生性病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。該病容易?fù)發(fā)，需長時間、反復(fù)治療，對患者的日常生活和心理健康造成很大的影響。

《中國尖銳濕疣臨床診療指南（2021完整版）》從病原學(xué)、自然病程、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)與診斷、治療、特殊部位的治療、特殊情況的處理、隨訪、判愈與預(yù)后、性伴的管理、預(yù)防、健康促進(jìn)與保健方面給出了建議和參考，并新增了診療方案推薦的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度等級。

此次中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師年會暨全國美容皮膚科學(xué)大會（CDA 2021），來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津性傳播疾病研究所劉全忠教授以《最新具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的尖銳濕疣臨床診療指南解讀》為題，旨在向從事尖銳濕疣診療的各級醫(yī)務(wù)工作者提供診療建議和參考。

01、診療尖銳濕疣診療，這3點(diǎn)是困境

劉全忠教授首先指出了當(dāng)前尖銳濕疣面臨的問題。這主要體現(xiàn)在：

HPV病毒體內(nèi)過程不清楚，迄今無相應(yīng)的抗病毒藥，免疫治療是否能夠抵抗病毒？

尖銳濕疣沒有特異性高且敏感性高的實(shí)驗(yàn)室方法，診斷主要靠形態(tài)學(xué)。核酸檢測在尖銳濕疣的診斷過程中，主要起著怎樣的作用？

容易復(fù)發(fā)，醫(yī)生、患者壓力都大，有相當(dāng)大的家庭、社會危害。



02、尖銳濕疣傳播，有哪些途徑？

▌ 病原學(xué)

HPV是一類無包膜的雙鏈裸DNA病毒，目前鑒定出200多種HPV，其中40多種可通過性接觸傳播并感染肛門生殖器。

HPV可分為低危型和高危型，約90%~95%的尖銳濕疣病例是由低危型感染引起的，高危型主要與宮頸癌、鮑溫樣丘疹病、鮑溫病、鱗癌有關(guān)。

▌ 流行病學(xué)

HPV感染者作為傳染源，可通過性行為、垂直傳播和間接接觸的方式傳播本病，其高危因素跟性行為關(guān)系密切。尖銳濕疣的潛伏期有很大的個體差異，范圍為2周~18個月，平均3個月。


03、尖銳濕疣皮損，都有哪些臨床表現(xiàn)？

尖銳濕疣的典型皮損為柔軟、粉紅色、菜花狀或乳頭狀贅生物，大小不等，表面凹凸不平。色澤可以從粉紅色至深紅、灰白乃至棕黑色。皮損常見于潮濕且部分角化的上皮部位，如包皮內(nèi)側(cè)冠狀溝、尿道口、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口、陰道、宮頸、肛門，但也可見于腹股溝、會陰等部位。

部分皮損呈丘疹狀，皮損為圓形或半圓形丘疹狀突起，非菜花狀，直徑1~4mm，見于完全角化的上皮部位。

另外還有扁平狀的尖銳濕疣，表現(xiàn)為皮損稍高出皮面，呈斑丘疹狀，表面可呈瑪瑙紋蠟樣光澤，有時可見微刺，可見于生殖器的任何部位，易被忽視。


04、診斷尖銳濕疣，這個才是金標(biāo)準(zhǔn)！

臨床上需要詳細(xì)檢查，盡可能地發(fā)現(xiàn)微小病變。

其中，皮膚鏡對不典型尖銳濕疣和微小尖銳濕疣的確診率達(dá)90%以上，常見鏡下模式有指狀模式、向前模式、瘤狀模式及非特異模式。鏡下血管表現(xiàn)有小球狀血光、發(fā)夾狀血管及點(diǎn)狀血管。

病理檢查仍是診斷尖銳濕疣的金標(biāo)準(zhǔn)。

尖銳濕疣病理表現(xiàn)為角化過度、灶性角化不全、表皮乳頭瘤樣或疣狀增生、棘層肥厚、真皮淺層血管擴(kuò)張，并有淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。表皮淺層可見呈灶狀、片狀及散在分布空泡化細(xì)胞，即凹空細(xì)胞，該細(xì)胞體積大，核深染，核周胞漿不同程度的空泡化改變。部分皮損的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)可見紫色的病毒包涵體顆粒。

核酸擴(kuò)增試驗(yàn)是通過擴(kuò)增HPV特異性基因（L1、E6、E7區(qū)基因）進(jìn)行檢查的可靠方法。檢測陽性但沒有癥狀時，提示可能為潛伏感染狀態(tài)。

典型臨床表現(xiàn)結(jié)合病史可診斷本病。對于非典型皮損，輔助檢查和病理學(xué)檢查均有助于本病的診斷。

鑒別診斷包括陰莖珍珠狀丘疹、陰莖系帶旁丘疹、絨毛狀小陰唇（假性濕疣）、汗管瘤、皮脂腺異位癥、光澤苔蘚、扁平苔蘚、鮑溫樣丘疹病、鮑溫病、宮頸上皮內(nèi)瘤變、生殖器鱗狀細(xì)胞癌等。


05、治療尖銳濕疣，8種方法如何選？

尖銳濕疣的一般原則：盡早去除疣體，盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少復(fù)發(fā)。

目前沒有抗HPV的抗病毒藥，不能根除HPV感染。

不過，目前外科療法的初次疣體清除率可以接近100%。盡管如此，所有療法均可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%~30%，并隨時間延長而增加，因此治療后應(yīng)注意定期隨訪。


▌ 藥物治療

1）鬼臼毒素

鬼臼毒素包括0.5%鬼臼毒素酊（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A）或0.15%鬼臼毒素霜（證據(jù)等級A，推薦等級2）。

這是一種抗有絲分裂的藥，可以導(dǎo)致疣體壞死，適用于直徑≤10mm的尖銳濕疣。此外，它對柔軟、非角質(zhì)化的小疣體效果較好。

2）咪喹莫特

咪喹莫特主要指5%咪喹莫特乳膏（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A）。

這是外用的局部免疫活性增強(qiáng)劑，可降低HPV病毒載量，對柔軟、非角質(zhì)化的疣替效果好。

3）三氯醋酸

主要為80%~90%的三氯醋酸（TCA）溶液（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A）。這適用于小的皮損或丘疹樣皮損。另外，TCA在孕期可安全使用。

4）皮損內(nèi)注射干擾素

皮損內(nèi)注射干擾素（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A），可用于難治性尖銳濕疣病例，妊娠期慎用。用法為皮損內(nèi)注射，隔日1次，3周為一個療程。

對于治療尖銳濕疣的中藥，由于缺乏高質(zhì)量證據(jù)，這里不再詳述。


▌ 非藥物治療

1）物理治療

物理治療包括冷凍治療、電外科治療、激光治療和微波治療，可作為主要的治療方法。治療中建議佩戴外科口罩、配備煙霧凈化系統(tǒng)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級B）。

2）光動力療法

光動力療法適用于去除較小疣體以及物理療法去除較大疣體后的后續(xù)治療。另外，光動力療法還可用于腔道內(nèi)，如肛管內(nèi)、尿道口、尿道內(nèi)、宮頸管內(nèi)的尖銳濕疣（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A）。

3）手術(shù)治療

手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級A）適用于疣體帶蒂或體積較大時，可以在局麻下使用手術(shù)治療。

4）聯(lián)合療法

考慮到大多數(shù)治療方法的療效有限以及復(fù)發(fā)頻率較高，有必要進(jìn)一步評估聯(lián)合療法（推薦等級為2，證據(jù)等級B）。


06、復(fù)發(fā)率高，長期管理不可少

建議尖銳濕疣治療后最初3個月，應(yīng)囑患者至少每2周隨訪1次。建議局部治療的患者每4周復(fù)診1次，直至疣體消失。

尖銳濕疣的臨床判愈標(biāo)準(zhǔn)為治療后疣體消失。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療后6~9個月無復(fù)發(fā)者，后期復(fù)發(fā)機(jī)會會減少。

尖銳濕疣的預(yù)后一般良好，雖然治療后復(fù)發(fā)率較高，但通過適宜的處理最終可達(dá)臨床治愈。

此外，患者6個月內(nèi)的所有性伴侶都應(yīng)接受性傳播疾病篩查和體格檢查，同時提供有效的咨詢服務(wù)。


07、預(yù)防尖銳濕疣，疫苗好用嗎？

演講的最后環(huán)節(jié)，劉教授討論了具體的預(yù)防措施。

首先是要加強(qiáng)健康教育，避免不安全性行為。使用安全套可降低生殖道HPV感染的風(fēng)險，也可以減少感染相關(guān)疾病。不過，HPV可發(fā)生在未被安全套覆蓋或保護(hù)的區(qū)域（如陰囊、陰唇或肛周）。

接種疫苗：已知二價疫苗可預(yù)防HPV 16、18型感染，四價疫苗可預(yù)防HPV6、11、16和18型感染，九價疫苗則可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染。

以上3種疫苗均可預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，其中4價或9價HPV疫苗可預(yù)防尖銳濕疣，但均不能用于治療已發(fā)生的HPV感染和已存在的尖銳濕疣。

在初次發(fā)生性行為前接種疫苗將最大限度地發(fā)揮疫苗的保護(hù)作用。另一方面，HPV疫苗接種時可不考慮患者的尖銳濕疣病史、HPV檢測結(jié)果或HPV導(dǎo)致的生殖器癌前病變。

女性可接種任意一種HPV疫苗，而男性推薦接種四價或九價HPV疫苗，并可間接降低女性HPV感染風(fēng)險。