慢性特發(fā)性蕁麻疹應(yīng)該怎么治療？

點(diǎn)擊咨詢文章來源：發(fā)表時(shí)間：2022-01-25 14:39:06

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蕁麻疹俗稱“風(fēng)疹塊”，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及漿液的滲透所致的短暫腫脹，表現(xiàn)為淺層的皮膚真皮腫脹形成的風(fēng)團(tuán)，或者深層皮膚及黏膜的腫脹形成的血管性水腫，兩者可單一存在或者并存。

風(fēng)團(tuán)通常在24h內(nèi)消退，可以反復(fù)發(fā)生，遷延數(shù)天甚至數(shù)月。慢性特發(fā)性蕁麻疹（CSU）是指無明顯誘因所發(fā)生的超過6周的蕁麻疹，伴或不伴有血管性水腫。大約有10%~20%的人一生中至少發(fā)作過一次蕁麻疹，1.8%的人曾患過慢性蕁麻疹，其中接近79%的患者為女性。

蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，約有3/4的患者找不到明確病因。食物、吸入物、物理刺激等大多引起急性蕁麻疹。長(zhǎng)期反復(fù)的刺激引起的急性蕁麻疹頻發(fā)，可能轉(zhuǎn)化為慢性。目前，CSU的病因仍是不明確的。

1. 感染性疾病

許多研究表明其與炎性或者感染性疾病相關(guān)。根除幽門螺桿菌或許對(duì)CSU患者有緩解作用，其機(jī)制并不十分明確。盡管如此，也有文章指出治療幽門螺桿菌對(duì)緩解蕁麻疹癥狀并沒有什么幫助。此外，腸道寄生蟲病、腸道念珠菌病也可能是CSU的可疑病因。某些慢性疾病，例如慢性胃炎、慢性膽囊炎、返流性食管炎等也與CSU有一定相關(guān)性。

2. 自身免疫疾病

另外，自身免疫紊亂也被認(rèn)為是一大病因，在抗甲狀腺抗體升高的CSU患者中，同時(shí)出現(xiàn)IgG抗過氧化物酶和IgG抗甲狀腺球蛋白的升高，患者往往患有橋本甲狀腺炎。此外另有1型糖尿病、自身免疫性紅斑狼瘡等。盡管以上病因研究及臨床證據(jù)尚不足，但已經(jīng)成為CSU的易感因素。

蕁麻疹是由于肥大細(xì)胞被激活后所產(chǎn)生的一系列反應(yīng)。主要可以分為三個(gè)通路：

①肥大細(xì)胞直接脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、蛋白酶等。

②活化的肥大細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子。

③肥大細(xì)胞活化后通過脂氧合酶、環(huán)氧合酶合成白三烯和前列腺素。

CSU的發(fā)病機(jī)制至今未明，不少研究表明，CSU的發(fā)病與針對(duì)肥大細(xì)胞表面的自身抗體有關(guān)，近40%～50%的CSU患者具有抗高親和力IgE受體的α位點(diǎn)的自身抗體，約5%～10%存在抗IgE自身抗體。除此之外，抗甲狀腺抗體，幽門螺桿菌抗體也被認(rèn)為與CSU發(fā)病機(jī)制相關(guān)。近年來，凝血機(jī)制與CSU的相關(guān)性逐漸得到關(guān)注，研究證明凝血機(jī)制在CSU的發(fā)病過程中起著重要作用。這也就解釋了為什么并不是所有蕁麻疹患者對(duì)抗組胺藥物有效，而對(duì)于其他藥物更加敏感的原因。所以，隨著發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，或許可以對(duì)個(gè)體CSU患者的治療起到突破性的進(jìn)展。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于蕁麻疹治療方面的權(quán)威指南方向上大體一致，根據(jù)國(guó)情、國(guó)民的經(jīng)濟(jì)水平和臨床以及藥物的研究進(jìn)展會(huì)有差異。雖然CSU往往沒有明確的病因，但是其可常常并發(fā)其他不同的類型的蕁麻疹，因此首先應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史尋找病因，避免其余誘導(dǎo)性蕁麻疹的易感因素以免加重病情。最有效的控制癥狀的治療應(yīng)當(dāng)選擇合適的藥物。此外，脫敏食譜、放射治療等也對(duì)CSU有一定療效。

1. 一線治療

一線治療推薦使用常規(guī)劑量的第二代抗組胺藥（表1）：

2. 二線治療

抗組胺藥物常規(guī)治療2周無效后，臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）/聯(lián)合全球變態(tài)反應(yīng)和哮喘歐洲協(xié)作組（GA2LEN）/歐洲皮膚病學(xué)論壇（EDF）/世界過敏組織（WAO）國(guó)際指南推薦使用4倍劑量（逐漸增量），許多臨床研究證明超出常規(guī)計(jì)量的抗組胺藥物的使用可以有效緩解患者的癥狀，也有文章指出，高劑量的抗組胺藥的使用僅能緩解瘙癢的癥狀而不減少風(fēng)團(tuán)的數(shù)量，且過量使用會(huì)造成嗜睡等不良反應(yīng)。有文章推薦藥物使用時(shí)一次加到4倍劑量，癥狀緩解2～3周后逐漸減量，并長(zhǎng)期低計(jì)量維持治療。國(guó)內(nèi)指南推薦增加2～4倍劑量。此外根據(jù)個(gè)體差異不同，也可以選擇更換不同種類的抗組胺藥或者聯(lián)合使用，患者需要至少使用2種或2種以上的抗組胺藥物以避免耐受。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為同類結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用可加強(qiáng)抗炎作用，但是仍然缺乏臨床證據(jù)。

3. 三線治療

如果經(jīng)抗組胺藥物治療1～4周癥狀仍持續(xù)，可以添加使用環(huán)孢素A、奧馬珠單抗或者孟魯司特（表2）：

環(huán)孢素是一種免疫抑制劑，可以作用于T細(xì)胞，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒從而減少嗜堿性粒細(xì)胞組胺的釋放。其用法為2.5～5mg/kg每日口服，服藥期間需要監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、電解質(zhì)、脂蛋白等。環(huán)孢素可使60%～70%的抗組胺藥物耐受患者癥狀緩解。環(huán)孢素因其快速的起效以及停藥后仍舊持續(xù)的藥效，依然是目前治療難治性慢性蕁麻疹的常用藥。

他克莫司、H2-受體阻滯劑等主要用于抗組胺藥治療效果不佳時(shí)的添加用藥。

綜上所述，治療CSU的藥物繁多，應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)體病情以及經(jīng)濟(jì)水平等各方面選擇適合的治療方案。首先應(yīng)當(dāng)盡量避免誘發(fā)因素，初次治療時(shí)應(yīng)當(dāng)去正規(guī)醫(yī)院選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生評(píng)估病情，當(dāng)選擇常用有效的第二代抗組胺藥物來治療，雖然不少研究提示無效時(shí)應(yīng)迅速加量，但對(duì)于病情不重的患者可以選擇緩慢加量至有效劑量，也可以適當(dāng)選擇不同藥物聯(lián)合治療。仍然無效時(shí)可以考慮換藥，對(duì)于國(guó)內(nèi)患者，奧馬珠單抗迄今并沒有正式投入臨床使用。環(huán)孢素可用于慢性特發(fā)性蕁麻疹的治療，使用時(shí)注意監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)。

除了以上藥物治療，難治性的CSU也可以使用放射治療，或者食用脫敏食譜，同時(shí)治療相關(guān)疾病，如幽門螺桿菌的感染、自身免疫性疾病等，可能有助于改善病情。