特應(yīng)性皮炎應(yīng)該如何系統(tǒng)用藥？

點擊咨詢文章來源：發(fā)表時間：2022-02-06 15:24:22

今日坐診專家：王醫(yī)生董醫(yī)生鄒醫(yī)生門診時間：8:00—21:00（無假日專科）預(yù)約

特應(yīng)性皮炎（AD）是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚疾病，通常伴有劇烈瘙癢，且合并過敏性鼻炎、哮喘等特應(yīng)性疾病，故通常被認為是一種系統(tǒng)性疾病。近年來AD患病率逐漸增加，且其中重度患者比率高、兒童患病持續(xù)時間長，給患者的工作、學習、生活帶來了極大的不便和影響。為規(guī)范和指導AD的診斷和治療，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組制定了《中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）》，給AD的診療提供了科學和權(quán)威的參考依據(jù)。該指南主要從臨床治療角度進行了闡述，涵蓋了AD的定義、患病率、發(fā)病機制、分類、診斷、預(yù)防和治療方案，但由于篇幅所限，在藥物治療方面的信息只做了概括性介紹。

因此，為了更好地規(guī)范AD的藥物治療，促進嬰幼兒、兒童、妊娠哺乳期女性、老年人等特殊人群的合理用藥和藥學監(jiān)護，提高治療效果和安全性，由廣東省藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)指導，廣東省藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)青年結(jié)合目前臨床AD的診療發(fā)展和實際制定了特應(yīng)性皮炎的合理用藥指引，以期給各醫(yī)療機構(gòu)藥學人員進行處方點評、處方審核、用藥指導工作提供指引，也給臨床進行用藥決策提供參考依據(jù)。本文介紹指引中AD系統(tǒng)治療的相關(guān)內(nèi)容。

01、口服抗組胺藥物

● 藥物使用

控制瘙癢是治療AD的途徑之一，抗組胺藥物可用于AD瘙癢的輔助治療，抗組胺藥物與抗炎外用藥物（糖皮質(zhì)激素，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）及保濕藥物聯(lián)合使用。目前還沒有證據(jù)表明單獨使用抗組胺藥物治療AD的療效，因此不建議單獨使用抗組胺藥物。一代抗組胺藥因中樞抑制作用，影響睡眠質(zhì)量及學習認知能力，不推薦用于兒童及老人。

● 不良反應(yīng)

一代抗組胺藥常見不良反應(yīng)主要為嗜睡，司機應(yīng)慎用。老年人易摔倒，也要慎用。兼有抗膽堿作用，升高眼壓，導致視物模糊，青光眼患者慎用。乙醇、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等會加重其中樞抑制作用。

二代抗組胺藥相比一代不良反應(yīng)少，但咪唑斯汀、依巴斯汀等可引起 Q-T間期延長，有心臟病史的患者應(yīng)慎用。FDA 曾發(fā)布高劑量苯海拉明導致嚴重的心臟問題、癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡的警告，因此，在給兒童使用這些藥物時需要特別注意。

02、環(huán)孢素

● 藥物使用

環(huán)孢素（CsA）在AD的系統(tǒng)用藥中應(yīng)用最多，起始劑量3~5 mg·kg^-1·d^-1，每日分2次口服，控制病情后逐漸減量至最小維持劑量0.5~1 mg·kg^-1·d^-1，療程不超過2年。日本特應(yīng)性皮炎指南2020推薦用藥時間為8~12周，如需長期給藥，應(yīng)間歇給藥，包括2周或更長時間的停藥期。Garrido Colmenero等提出間歇給藥方案，即在病情控制后，改用CsA 5 mg·kg^-1·d^-1的周末間歇治療方案；使用CsA 5 mg·kg^-1·d^-1持續(xù)治療超過1年，治療反應(yīng)及耐受性良好。這種方法增加了長期CsA治療的安全性，減少了重度AD患者復發(fā)的風險。

● 特殊人群用藥

動物生殖研究顯示CsA無致畸作用，孕婦可在醫(yī)生指導下使用。

● 藥物相互作用

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、咪唑類抗真菌藥、維拉帕米、別嘌醇、胺碘酮等藥物可減慢CsA的代謝，提高其血藥濃度，應(yīng)注意。

03、甲氨蝶呤

● 藥物使用

每周10~15 mg，可頓服，也可分2次服。通常取得最佳療效的時間為10周左右，12~16周以后增加劑量一般不能提高療效。病情緩解后，應(yīng)逐漸減量或停用。

● 特殊人群用藥

本品有致畸作用，可以從乳汁排出，故服藥期間禁止懷孕和哺乳。

● 不良反應(yīng)

甲氨蝶呤的不良反應(yīng)主要有胃腸道癥狀、骨髓抑制、肝功能異常和肺纖維化等。

● 相互作用

乙醇和對肝臟有損害的藥物和甲氨蝶呤合用時，可增加肝臟的毒性，用藥前需詢問肝病史及飲酒史。與保泰松和磺胺類藥物同用后，可能會引起本品血清濃度增高而導致毒性反應(yīng)。弱有機酸和水楊酸鹽可抑制本品排泄，導致血藥濃度升高，增加毒性。

04硫唑嘌呤

● 藥物使用

每日50~100 mg，可先從小劑量開始。硫唑嘌呤受硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）的催化，TPMT的活性和其基因型有密切聯(lián)系，TPMT缺乏的患者容易出現(xiàn)骨髓抑制，肝功能損害、感染等不良反應(yīng)，TPMT活性高的患者會出現(xiàn)療效低，維持治療期間導致疾病復發(fā)。在用藥前需先進行TPMT基因分型檢測。

● 特殊人群用藥

懷孕或哺乳期婦女以及肝、腎和免疫系統(tǒng)受損者也不宜用硫唑嘌呤治療。

● 不良反應(yīng)

常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀、骨髓抑制、感染、頭痛、肝毒性和過敏反應(yīng)。硫唑嘌呤會增加患者選擇性UVA光敏性，造成DNA損傷，用藥期間應(yīng)注意防曬和避免光療。

● 藥物相互作用

別嘌醇會抑制巰基嘌呤（硫唑嘌呤的活性代謝產(chǎn)物）代謝成無活性的產(chǎn)物，使硫唑嘌呤的毒性增強，應(yīng)避免合用。如必須聯(lián)用則需減低硫唑嘌呤的用量。

糖皮質(zhì)激素

● 藥物使用

對于AD患者原則上盡量不用或少用系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期AD患者可短期使用，建議首選中效糖皮質(zhì)激素，推薦劑量為0.5 mg·kg^-1·d^-1（以甲潑尼松龍計），病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時減量停藥。為防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

● 特殊人群用藥

兒童：由于系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素風險高，兒童應(yīng)充分權(quán)衡利弊風險，謹慎使用。妊娠期女性：權(quán)衡利弊后可使用，常用潑尼松和潑尼松龍。盡量避免使用長效激素，如地塞米松含氟可通過胎盤屏障。

● 不良反應(yīng)

一般系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素的劑量越大，療程越長，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。常見的不良反應(yīng)包括：高血壓、血糖升高（類固醇性糖尿病或已有糖尿病加重），Cushing?s綜合征（如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚菲薄、皮膚紫紋），脂代謝異常（高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥）；誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，消化道出血；焦慮、興奮等；骨質(zhì)疏松和骨壞死；誘發(fā)或加重感染等。

● 藥物相互作用

利福平、卡馬西平、巴比妥酸鹽等與糖皮質(zhì)激素合用時，可能會降低全身性皮質(zhì)激素的作用。糖皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞米）合用，可能會導致血鉀降低。而糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。

06、度普利尤單抗

成人首次600 mg（2針300 mg），隨后每隔一周300 mg，皮下注射給藥。本藥可與或不與外用皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用。最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)，結(jié)膜炎，瞼緣炎和口腔皰疹。

07、Janus激酶（JAK）抑制劑

目前JAK抑制劑主要有3種：非選擇性JAK抑制劑、選擇性JAK抑制劑、JAK-脾酪氨酸激酶(SYK)雙靶點抑制劑。初期研究表明幾種局部/口服JAK抑制劑用于AD治療的療效和安全性可接受。易發(fā)生的不良事件包括頭痛，惡心，輕微感染（鼻咽炎，支氣管炎，胃腸炎，病毒性URI，應(yīng)用部位皮膚感染）和實驗室異常（CPK升高，HDL升高）。